Образец заявления на отзыв персональных данных:

Гражданин(ка) _______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: _________ Паспортные данные: _________________

Адрес регистрации: ___________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)

контактный телефон: _______________ электронная почта: __________

Я, __________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

прошу отозвать мои персональные данные, которые были предоставлены мной в рамках ____________________________________________________
(указать цель предоставления персональных данных, например, заключение договора, получение услуг, регистрация на сайте и т.д.)

Данное заявление я подаю в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ О персональных данных и в соответствии с моими правами на защиту персональных данных.

Прошу уведомить меня о выполнении данного заявления в установленный законом срок.

Дата подачи заявления: _______________ Подпись: ________________

(подпись гражданина)
(дата подписи)